Приложение 3
к приказу №____ от «___»____________г.

ИНФОРМАЦИЯ
О ЗАЯВИТЕЛЕ НА РУКОВОДСТВО  ПРОЕКТОМ № 3.7799.2017/ВУ

Личные данные
Фамилия _______________________
Имя ___________________________
Отчество _______________________
Дата рождения __________________
Гражданство____________________

Образование
Образование,
наименование вуза и год окончания обучения _____________________________________
Ученая степень ____________________________
Ученое звание __________________________

Место работы
Полное наименование организации __________________________________________
Должность ____________________________
Регион________________________________
Почтовый адрес ____________________________________________
Телефон ______________________________
E-mail _____________________________
Факс_______________________________

Наукометрические показатели
Область научных интересов  Физика и астрономия

Индекс Хирша
А) по базе данных «Сеть науки» (Web of Science) ___
Б) по базе данных MathSciNet ___
В) по базе данных Scopus ___

Число публикаций, индексируемых
А) в базе данных «Сеть науки» (Web of Science) ___
Б) в базе данных MathSciNet ___
В) по базе данных Scopus ___

Средневзвешенный импакт-фактор изданий, в которых были опубликованы статьи ___

Число цитирований статей, индексируемых
А) в базе данных «Сеть науки» (Web of Science) ___
Б) в базе данных MathSciNet ___
В) по базе данных Scopus ___

Среднее число цитирований в расчете на одну публикацию
А) в базе данных «Сеть науки» (Web of Science) ___
Б) в базе данных MathSciNet ____
В) по базе данных Scopus ___

Число публикаций за последние пять лет в изданиях, индексируемых
А) в базе данных «Сеть науки» (Web of Science) ___
Б) в базе данных MathSciNet ___
В) по базе данных Scopus ___

Средневзвешенный импакт-фактор изданий, в которых были опубликованы статьи за последние пять лет ___
Научные достижения
Научная деятельность, основные научные достижения (в свободной форме)

Премии и награды, почетные звания 
№ п/п	Название премии/награды	Кем выдана	Год получения	Достижение, за которое вручена премия/ награда	
1					
2					
3					

Результаты интеллектуальной деятельности за последние 5 лет 

Перечень наиболее значимых публикаций за последние 5 лет
№ п/п	Название издания	Авторы 
(в порядке, указанном в публикации)	Название публикации	Год, том, выпуск	Импакт-фактор издания (по Web of Science)	Реферируется	Индексируется (с указанием квартили)
	
1								
2								
3								

Список монографий и глав в монографиях за последние 5 лет 
№ п/п	Наименование монографии	Авторы	Год издания	ISBN, издательство	Количество страниц
	
1						
2						
3						

Перечень объектов интеллектуальной собственности (патенты, авторские свидетельства и т.д. ) за последние 5 лет, автором которых является руководитель проекта 
№ п/п	Наименование объекта интеллектуальной собственности	Вид объекта	Дата регистрации в государственном реестре	Территория (страна) и срок действия	Охранный документ (патент, свидетельство о регистрации)	
					№	дата выдачи	
1							
2							
3							

Конференции, на которых были представлены доклады за последние 5 лет 
№ п/п	Название конференции	Уровень конференции (Международная, всероссийская, региональная)	Место и дата проведения	Язык доклада	Авторы и название доклада	
1						
2						
3						
Опыт по руководству научным коллективом 
Проекты, выполненные или выполняемые в качестве руководителя
№ п/п	Название проекта	Размер финансирования (млн. руб.)	Источник финансирования	Срок выполнения проекта (начало-окончание)	Основные результаты проекта	

						

Опыт по подготовке научных и педагогических кадров
Опыт преподавательской деятельности (в свободной форме)

Опыт по подготовке докторов наук и кандидатов наук
№ п/п	Название диссертации	Ученая степень	Дата защиты	Специальность ВАК	ФИО диссертанта

						

Общественная научная деятельность
Членство в редколлегиях и консультативных советах рецензируемых научных изданий (с указанием сроков членства) (перечислить)

Членство в программных и организационных комитетах международных конференций (перечислить)

Членство в руководящих и консультативных органах международных научных обществ и объединений (перечислить)

Согласен на использование моих персональных данных для проведения экспертизы заявки и подготовки аналитических материалов по организации проведения научных исследований. Данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

Заявитель 				___________________ ФИО