ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Фамилия, имя и отчество больного...................
Возраст............................................
Пол................................................
Национальность.....................................
Профессия..........................................
Адрес..............................................
Дата и время поступления в клинику.................
Кем направлен......................................
Диагноз: а) при поступлении........................
б) клинический диагноз....................
Жалобы больного при поступлении в клинику
Подробно излагаются основные жалобы больного, а также не отмечен-
ные больным, но выявленные при его исследовании. Каждую жалобу больно-
го необходимо уточнить.
Развитие настоящего заболевания
Указывается время появления первых симптомов заболевания, характер их
развития (внезапный, постепенный, рецидивирующий), последовательность;
ведущие признаки (боли, параличи, судороги, припадки и др.) связь за-
болевания с различными факторами, ему предшедствующими: инфекциями,
интоксикациями, физическими и токсическими травмами, охлаждением и
др.; данные врачебных заключений, ранее полученных лабораторных иссле-
дований, проводившееся лечение и его эффективность.
Анамнез
Раннее развитие. Менструальный цикл. Беременности, выкидыши,
аборты, роды. Имеются ли нервные и психические заболевания у родствен-
ников.
Перенесенные заболевания. Хронические интоксикации (никотин, ал-
коголь). Хирургические операции. Травмы.
Трудовая деятельность. Характер работы, режим труда.
Жилищно-бытовые условия. Питание.
При необходимости расспрос больного дополняют сведениями, полу-
ченными от родственников, из медицинских документов.
Настоящее состояние больного
Общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести,
тяжелое, крайне тяжелое). Положение больного: активное (свободное или
вынужденное), пассивное.
Кожные покровы.
Слизистые оболочки.
Подкожный жировой слой.
Лимфатические узлы.
Кости и суставы.
Органы дыхания. Патологические ритмы дыхания: типа Чейна-Стокса,
Биота, Куссмауля. Перкуссия и аускультация легких.
Сердечно-сосудистая система. Артериальное давление (на правой и
левой плечевых артериях). Пульсация лучевой , бедренной артерии и ар-
терий стопы. Пульсация внутренних сонных и височных артерий. Осмотр и
пальпация вен конечностей. Перкуссия и аускультация сердца.
Органы пищеварения. Печень и желчный пузырь. Селезенка.
Мочеполовая система.
Эндокринная система (щитовидная железа, надпочечники).
Нервная система
Сознание: ясное, сонливое, сопорозное, коматозное, возбуждение.
Общемозговые явления. Головная боль (локализация, характер, дли-
тельность). Головокружение. Тошнота. Рвота. Зависимость от положения
больного (синдром Брунса).
Менингиальные симптомы. Ригидность затылочных мышц, симптомы Кер-
нига, Брудзинского (верхний и нижний), напряжение брюшных мышц. Менин-
геальная поза. Общая гиперестезия, реакция на свет. Феномен Куимо-
ва-Керера.
Психическое состояние. Ориентировка во времени, месте. Контакт с
окружающими, отношение к своему заболеванию. Память. Внимание. Бред.
Галлюцинации.
Высшие корковые функции. Исследование речи. Моторная афазия. Сен-
сорная афазия. Амнестическая афазия. Исследование письма, чтения, сче-
та. Исследование праксиса, гнозиса.
Черепно-мозговые нервы.
I пара. Обонятельный анализатор. Аносмия. Гипосмия.
II пара. Зрительный анализатор. Острота зрения. Поле зрения. Ге-
мианопсия (гомонимная, биназальная, битемпоральная). Цветоощущение.
Глазное дно. Отек, неврит, застойность сосков. Атрофия зрительного
нерва (первично-серая, белая после застоя, после неврита).
III, IV, VI пары. Зрачки: диаметр, равномерность. Ширина и равно-
мерность глазных щелей. Объем движений глазных яблок. Косоглазие: схо-
дящееся. Двоение. Птоз. Паралич взора. Плавающие движения глазных яб-
лок. Офтальмоплегия. Экзофтальм, энофтальм.
V пара. Жевательные мышцы (напряжение и трофика). Движение нижней
челюсти при открывании рта (нет ли уклонения в сторону). Болезненность
точек выхода тройничного нерва. Чувствительность кожи лица по перифе-
рическому и сегментарному типу (зоны Зельдера). Конъюнктивальный и
корнеальный рефлексы.
VII пара. Равномерность лобных и носогубных складок, глазных ще-
лей в покое. Асимметрия при наморщивании лба, нахмуривании бровей,
зажмуривании глаз, оскаливании зубов, свисте, надувании щек (симптом
"паруса"). Лагофтальм. Гиперакузия. Сухость глаз. Отсутствие слезоот-
деления. Отсутствие слюноотделения. Вкус на передних 2-х третях языка.
VIII пара. Слуховой анализатор и вестибулярные функции. Субъек-
тивные жалобы: снижение слуха, звон, шум в ухе, головокружение. Остро-
та слуха: шепотная речь, исследование камертоном. Пробы Ринне, Вебера.
Нистагм.
IX-X пары. Положение мягкого нёба в покое и подвижность его при
произношении звука "а". Глотание. Дисфагия. Фонация. Артикуляция речи
(бульбарная речь). Паралич голосовых связок. Вкусовой анализатор. Ощу-
щение соленого, кислого, сладкого (задней 1/3 языка). Рефлекс мягкого
неба, глоточный рефлекс.
XI пара.Поднимание плеч и поворот головы. Напряжение и трофика
грудино-ключично-сосковой и трапецевидной мышщ. Кривошея.
XII пара. Положение языка во рту и при высовывании (уклонение в
сторону). Атрофия мышщ языка. Фибриллярные подергивания. Артикуляция
при спонтанной речи, скороговорках.
Двигательные функции конечностей и туловища.
Посредством осмотра, пальпации, измерения объема мышщ определяют-
ся атрофии, псевдогипертрофии. Фибриллярные подергивания. Механическая
возбудимость мышц симптомы Хвостека, Труссо. Объем активных и пассив-
ных движений, мышечная сила по суставам. Проба Барре. Определение мы-
шечного тонуса сгибателей и разгибателей, приводящих и отводящих мышц,
пронаторов и супинаторов. Симптом ротирования кнаружи стопы. Гипотония
мышц. Спастическая гипертония. Симптом зубчатого колеса. Каталепсия.
Контрактуры. Горметония. Походка. Акинезия. Скованность. Брадикинезия.
Амиостатический синдром (гипокинезия в сочетании с регидностью).
Гиперкинезы (хореотический, атетоидный, хореоатетоз, миоклония,
гемибализм, торзионный спазм, тики), их характер (постоянный или па-
раксизмальный).
Припадки и судорожные подергивания.
Координация движений. Ходьба с открытыми и закрытыми глазами.
Атаксия. Симптом Ромберга. Пальценосовая, пяточно-коленная пробы. Ин-
тенционный тремор. Адиадохокинез. Гиперметрия. Проба Шильдера. Аста-
зия. Абазия. Асинергия Бабинского. Проба Стюарта-Холмса.Речь (сканди-
рованная).
Рефлексы.
Сухожильные: с двуглавой (С5-С6), трехглавой мышц (С7-С8), колен-
ные (L3-L4), ахилловы (S1-S2).
Надкостничные: пястно-лучевой (С5-С8). Кожные: брюшные (верхний Д7-Д8,
средний Д9-Д10 и нижний Д11-Д12), кремастерный L1-L2, подошвенный
L5-S1. Рефлексы со слизистых оболочек: корнеальный, коньюнктивальный,
нёбный, глоточный, анальный. Зрачковые рефлексы на свет, конвергенцию,
аккомодацию. Симптом Аргайлла-Робертсона.
Патологические рефлексы: пирамидные - Бабинского, Оппенгейма,
Гордона, Шефера, Россолимо, Бехтерева, Жуковского. Патологические реф-
лексы на верхних конечностях (Россолимо, Бехтерева, Жуковского).Защит-
ные рефлексы. Синкинезии. Постуральные рефлексы. Симптом Гордона.
Псевдобульбарные рефлексы (ладонно-подбородочный, губной, хоботковый,
сосательный, подбородочный). Насильственный плач или смех. Хвататель-
ные рефлексы (симптом Янишевского).
Чувствительность.
Субъективные жалобы: парестезии, боли, их характер и локализация.
Исследование поверхностной чувствительности, мышечно-суставной, вибра-
ционной. Сложная чувствительность (определение направления движения
складки кожи, узнавание написанных на кожи знаков, стереогноз). Боли в
лице. Болезненность при движении в точках выхода ветвей тройничного
нерва. Чувствительность кожи лица (по сегментарному, периферическому
типам). Чувствительность слизистых оболочек полости рта, языка и глаз.
Болевые точки затылочного нерва, плечевого сплетения (точки Эрба), па-
равертебральные, по ходу межреберных нервов, при давлении на остистые
отростки, точки по ходу седалищного нерва (Валле), бедренного нерва.
Болезненность нервных стволов. Симптом Ласега, Нери, Вассермана, Мац-
кевича. Анталгический сколиоз и противоболевые установки конечностей.
Методика заключается в последовательном исследовании чувствитель-
ности на одной стороне туловища, затем на другой. После этого прово-
дится сравнение симметричных участков и циркулярно уточняется корешко-
вая чувствительность.
Вегетативная нервная система.
Симптом Горнера. Цвет кожи, потоотделение. Пиломоторный рефлекс.
Дермографизм. Трофические расстройства кожи. Оволосение. Симптом Ашне-
ра. Орто- и клиностатические пробы. Болезненность солнечного сплетения
и шейных симпатических узлов. Симпаталгии.
Лабораторные исследования
Рентгенологические, электрофизилогические и другие специальные
исследования.
Топический диагноз.
Диагноз и его обоснование
Подробно на основании жалоб, анамнеза, клинической картины, лабо-
раторных и других специальных методов исследования обосновывается ди-
агноз основного заболевания.
Дифференциальный диагноз.
Этиология и патогенез.
Коротко приводятся современные представления об этиологии и пато-
генезе заболевания курируемого больного.
Дневник.
Дата. Жалобы.
Общее состояние больного, состояние его внутренних органов. Изме-
нение неврологического статуса. Назначения.
Лечение.
Дается подробное описание всего лечебного комплекса, применяемого
у курируемого больного, с обоснованием каждого назначения. Указываются
и другие, рекомендуемые в литературе, методы лечения.
Прогноз.
Устанавливается прогноз в отношении жизни, восстановления утра-
ченных функций и работоспособности.